贵安新区直管区创业代金券兑现申请表

                                        申请日期： 年    月    日

申请人基本情况

姓名

民族

身份证号

籍贯

现居住地

联系电话

创新创业服务机构（企业）基本情况

创新创业服务机构名称

 注册地点

机构类别

高等院校、科研院所、创新创业孵化平台、中介服务机构、企业

法人代表

联系电话

社会统一信用代码

机构性质

通讯地址

注册资本

（万元）

机构职工  总数（人）

其中大专以上人员（人）

研究开发人员（人）

上年度主要经济指标  （万元）

总产值

营业    总额

纳税金额

净利润

研究开发经费

是否具备创业代金券服务提供方资格（是\否）

创业代金券  兑现

项目合作内容

项目需求单位名称

项目需求单位法人代表

项目需求单位注册地址

项目需求单位联系电话

项目合同金额（万元）

 项目合作起始时间

项目合作内容是否符合创业代金券使用范围（是\否）

项目合作双方是否同意使用创业代金券支付（是\否）

申请创业代金券兑现    金额（万元）

申请企业（机构）承诺

谨此确认，本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。

单位（公章）

法定代表人（签字）：

年    月    日

贵安新区高校、园区、乡镇初审意见

（盖章）

年    月    日

贵安新区创新创业服务中心复审意见

创业代金券核定金额（万元）

（盖章）

年    月    日

贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见

创业代金券复核金额（万元）

（盖章）

年    月    日