贵安新区直管区创业代金券申领申请表

                                       申请日期： 年    月    日

申请人基本情况

姓名

民族

身份证号

籍贯

现居住地

联系电话

创业企业基本情况

创业企业  名称

注册地点

创企者类别

在职、离岗、离职、农民、大学生、海归、其他

法人代表

联系电话

社会统一信用代码

企业性质

通讯地址

注册资本

（万元）

职工总数    （人）

其中大专以上人员（人）

研究开发人员（人）

上年度主要经济指标  （万元）

年产值

营业    总额

纳税金额

净利润

研究开发经费

企业运营不足一年的其当年投资金额（万元）

创业企业拟申请创业代金券金额（万元）

申请企业（机构）承诺  

谨此确认，本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。

单位（公章）

法定代表人（签字）：

年    月    日

贵安新区高校、园区、乡镇初审意见

（盖章）

年    月    日

贵安新区创新创业服务中心复审意见

     创业代金券核定金额（万元）

（盖章）

                             年    月    日

贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见

创业代金券复核金额（万元）

 （盖章）

                             年    月    日