一、申请机构基本情况

单位名称

法人类型

□企业法人         □事业法人

□社团法人         □法人内设机构          

注册登记时间

主管单位类型

□科研机构  □高等院校  □行政机关  □行业协会  □其他

经济性质

□国有    □民营    □股份制   □理事会制   □其他

服务类别

□专业服务类机构              □综合服务类机构

法定代表人/单位负责人

姓 名

职   务

身份证号

办公地址

邮   编

联系人

姓 名

职   务

电子邮件

电 话

手   机

传    真

一年来人员

变化情况

总

人

数    （人）

硕士

(含以上)

人

增加数

人

高级

职称

人

增加数

人

大学本科

人

增加数

人

中级

职称

人

增加数

人

大 专

人

增加数

人

专业  技术人

人

增加数

人

一年来中介服务情况

中介服务

项目签约数量

项

中介服务

成 交 数 量

项

合同金额

   万元

实际成交额

 万元

促成技术转让和开发（含网上、大型活动）数量

项

技术合同成交金额

       万元

组织、参与大型

活动数量

次

大型活动中中介服务项目成交数量

项

大型活动中中介服务实际成交额

                       万元

财务情况

营业性总收入

   万元

工作经费

  万元

中介服务收入

   万元

利税总额

  万元

中介服务收入占营业性收入的比例

％

利税总额占营业性收入的比例

％

经费

投入与来源

□ 国家财政          万元        □ 地方财政          万元

□ 单位自筹            万元     □ 其    它         万元

□ 获得政府财政补贴或项目经费支持情况

计划名称                      年度        金额      万元

计划名称                      年度      金额      万元

申请企业（机构）承诺

谨此确认，本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。

单位（公章）

法定代表人（签字）：

年    月    日

贵安新区高校、园区、乡镇初审意见：

（盖章）

年   月    日

贵安新区创新创业服务中心复审意见

（盖章）

年   月    日

贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见

                      （盖章）

                       年   月    日