申请人基本情况

姓   名

学历

民   族

身份证号

籍   贯

现居住地

联系电话

创业孵化平台建设运营情况

创业孵化平台名称

法人代表

社会统一信用代码

注册资本（万元）

注册地点

成立时间

运营年限

邮箱

联系电话

开户账号

开户银行

建设规模

场地总面积（平方米）

用于孵化面积（平方米

其中新建（改）建面积（平方米）

场地扩建面积（平方米）

新建、改建、扩建实际投入（万元）

固定资产（万元）

运营管理

在孵企业（家）

毕业企业（家）

运营成本（万元）

年度营业收入（家）

实现企业上市（家）

在孵企业年营业总额（万元）

在孵企业年度总利润（万元）

在孵企业年度纳税金额（万元）

在孵企业被认定为高新技术企业（家）

在孵企业被认定为知识产权优（培育）企业（家）

在孵企业被认定为创新型企业（家）

引进天使投资（家）

引进创投机构（家）

引进中介机构（家）

与银行、担保机构建立合作关系（家）

在孵企业拥有知识产权数

发明

专利

实用新型

外观设计

计算机软件著作权

项

项

项

项

项

在孵企业参加全省遴选情况

在孵企业认定为科技型企业（家）

在孵企业认定为种子企业（家）

在孵企业认定为小巨人成长企业（家）

在孵企业认定为小巨人 企业（家）

平台运营机构职工人数

研究生学历

本科学历

大专学历

其他

人

人

人

人

人

平台促进就业  人数

研究生学历

本科学历

大专学历

其他

人

人

人

人

人

创业孵化平台补助奖励事项

众创空间

申请众创空间建设补助（万元）

众创空间建设场地月租金（万元）

申请众创空间建设场地租金补助（万元）

申请众创空间遴选奖励（万元）

被认定为省级众创空间奖励（万元）

被认定为国家级众创空间奖励（万元）

创业孵化基地

申请创业孵化基地建设一次性补助（万元）

被认定为省级创业孵化基地奖励（万元）

被认定为国家级创业孵化基地奖励（万元）

申请创业孵化基地持续达标补助（万元）

科技企业孵化器

申请科技企业孵化器改扩建一次性补助金额（万元）

被新区认定的科技企业孵化器奖励（万元）

被认定为省级科技企业孵化器奖励（万元）

被认定为国家级科技企业孵化器奖励（万元）

引进国内外知名科技企业孵化器补助

（万元）

企业进入科技企业孵化器的贡献奖励

（万元）

给予毕业企业的贡献奖励（万元）

在孵企业被认定为高新技术企业给予科技企业孵化器奖励（万元）

科技企业加速器

申请新建、改建、扩建科技企业加速器补助（万元）

企业进入科技企业加速器的贡献奖励（万元）

给予毕业企业的贡献奖励（万元）

贷款贴息

科技企业孵化器、科技企业加速器等创业孵化平台获银行贷款金额（万元）

科技企业孵化器、科技企业加速器等创业孵化平台申请贷款贴息金额（万元）

创业孵化平台申请补助（奖励）资金总额（万元）

创业孵化平台运营简介

1. 创客空间、创业孵化基地、科技企业孵化器、科技企业加速器等创业孵化基地近2年的运营情况（运营不足2年的据实填写）、市场效益、社会效益；2.成功案例3.运营团队组成、服务专长（字数在500字以内，须附相关票据和支撑材料）。

申请企业（机构）承诺

谨此确认，本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。

单位（公章）

法定代表人（签字）：

年    月    日

贵安新区高校、园区、乡镇初审意见

初审资金

大写

（盖章）

年    月    日

贵安新区创新创业服务中心复审意见

复审资金

大写

（盖章）

年    月    日

贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见

复核资金

大写

（盖章）

年    月    日