申请人基本情况

姓   名

学   历

民   族

身份证号

籍 贯

现居住地

联系电话

企业  基本  信息

企业名称

法人代表

社会统一信用代码

注册资本（万元）

注册地点

联系电话

所属行业

企业在职职工人数

 人

研究生学历

本科学历

大专学历

其他

 人

 人

人

人

企业拥有知识产权数（项）

项

发明专利

实用新型

外观设计

计算机软件著作权

项

项

  项

项

企业通过参加全省遴选或评审认定的情况

（勾选）

□大学生创业企业    □科技型企业    □种子企业

□小巨人成长企业    □小巨人企业

□高新技术企业      □知识产权优势（培育）企业

□创新型企业

上年度主要经济指标（万元）

总产值

营业总额

纳税金额

净利润

研究开发经费投入

开户账号

开户银行

申请奖励（补助）资金名称及金额

企业（项目）获得上级资金支持额（万元）

新区匹配金额（万元）

企业缴税金额（万元）

给予企业奖励金额（万元）

奖励时间

金点子评选名次

金点子奖励金额（万元）

基金扶持金额（万元）

购买点子成交额（万元）

购买点子补助金额（万元）

点子转化年度营业收入（万元）

点子转化补助金额（万元）

点子转化补助时间

产学研合作项目

产学研合作项目实际投入金额（万元）

申请产学研合作项目补助金额（万元）

助学贷款

助学贷款金额（万元）

申请助学贷款补助金额（万元）

鼓励就业

企业聘用大学生总数（人）

企业新增大学生数（人）

申请企业聘用大学生奖励金额（万元）

医疗保险

普通门诊个人现金自付金额（万元）

申请门诊补助金额（万元）

企业申请参加健康体检人数（人）

科技成果奖励

申请省级科技成果奖励金额（万元）

申请国家级科技成果奖励金额（万元）

专利授权

申请发明专利补助（万元）

申请实用新型、外观专利专利补助（万元）

申请首次发明专利补助（万元）

申请首次实用新型专利补助（万元）

申请首次外观设计专利补助（万元）

申请首次计算机软件著作权（万元）

专利转化

企业、个人申请专利开发补助（万元）

企业设立科技成果转化机构补助（万元）

企业申请科技成果转化奖励（万元）

科技企业孵化器在孵企业

在孵企业申请贡献奖励（万元）

企业从科技企业孵化器毕业后申请贡献奖励（万元）

在孵企业申请高新技术企业奖励（万元）

科技企业加速器在孵企业

在科技企业加速器中的企业申请贡献奖励（万元）

从科技企业加速器毕业后的企业申请贡献奖励（万元）

市场培育

采购人购买企业产品或服务金额（万元）

采购人申请一次性补助金额（万元）

参加创业交流

企业参加创新创业活动实际投入（万元）

企业申请参加创新创业活动补助（万元）

参加创业大赛

企业、项目、团队参加创业大赛获奖名次

企业、项目、团队参加创业大赛获奖申请奖励（万元）

租用创业场地

创业场地面积（平方米）

创业场地月租金（万元）

申请创业场地补助金额（万元）

租用住房

租用生活用房面积（平方米）

租用生活用房月租（万元）

申请生活用房租用补助（万元）

购买住房

购买住房面积（平方米）

购买住房资金（万元）

购买住房首付款（万元）

申请购买住房首付款补助（万元）

购买住房年度物业费用（万元）

申请物业费用补助（万元）

免除房屋产权登记、交易手续费（万元）

创业培训

申请GYB培训补助（万元）

申请SYB培训补助（万元）

申请IYB培训补助（万元）

申请MBA培训补助（万元）

申请EMBA培训补助（万元）

社会保障

企业缴纳的社会保险费用（万元）

企业申请社会保险费用补助（万元）

企业缴纳的住房公积金费用（万元）

企业申请住房公积补助（万元）

小微企业

创办企业实际投入金额（万元）

企业申请实际投入等额匹配金额（万元）

企业申请担保贷款额度（万元）

企业申请贷款贴息金额（万元）

企业缴纳税费总额（万元）

企业申请新区贡献奖励金额（万元）

投资联动

初创型企业完成创业投资或众筹平台股权投资引资额（万元）

初创型企业完成创业投资或众筹平台股权投资申请补助（万元）

新三板挂牌

初创企业开展券商辅导实际投入（万元）

初创企业申请券商签约辅导补助

（万元）

初创企业完成券商辅导挂牌实际投入（万元）

初创企业申请券商辅导挂牌补助（万元）

企业上市后年度贡献（万元）

企业高级管理人员申请企业上市贡献奖励（万元）

知识产权交易

知识产权交易金额（万元）

企业申请知识产权交易补助（万元）

企业开展知识产权交易摘牌后挂牌实际费用（万元）

企业申请知识产权交易挂牌费用（万元）

金融贷款贴息

初创企业获银行贷款金额（万元）

初创企业申请银行贷款贴息金额（万元）

互联网服务

使用宽带实际支出（万元）

申请宽带补助（万元）

是\否申请移动信息采集终端

是\否申请激光打印机

申请奖励（补助）合计金额（万元）

申请企业（机构）承诺

谨此确认，本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。

单位（公章）

法定代表人（签字）：

年    月    日

贵安新区高校、园区、乡镇初审意见

初审资金

大写

（盖章）

年    月    日

贵安新区创新创业服务中心复审意见

复审资金

大写

（盖章）

年    月    日

贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见

复核资金

大写

（盖章）

年    月    日