申请人基本情况

姓   名

学历

民   族

身份证号

籍   贯

现居住地

联系电话

创业服务平台建设运营情况

创业服务平台名称

法人代表

社会统一信用代码

注册资本（万元）

注册地点

成立时间

运营年限

邮箱

联系电话

开户账号

开户银行

建设规模

场地总面积（平方米）

用于服务面积（平方米

其中新建（改）建面积（平方米）

场地扩建面积（平方米）

新建、改建、扩建实际投入（万元）

固定资产（万元）

运营管理

服务企业（家）

运营成本（万元）

年度营业收入（万元）

实现企业上市（家）

平台运营机构职工人数

研究生学历

本科学历

大专学历

其他

人

人

人

人

人

平台促进就业  人数

研究生学历

本科学历

大专学历

其他

人

人

人

人

人

资源开放共享

高校、科研院所、企业提供的服务项目

高校、科研院所、企业申请资源开放共享实际损耗金额（万元）

高校、科研院所、企业申请资源开放共享补助金额（万元）

创业教材与创业课程

高校编制创业教材名称

高校申请创业课程一般项目补助金额（万元）

高校申请创业课程重点项目补助金额（万元）

高校创业课程开班班次数（个）

高校开设创业课程每班人数（人）

高校开设创业课程学时数（个）

高校申请创业课程课酬补助金额（万元）

创业模拟中心

创业模拟体验中心年度营业收入（万元）

创业模拟体验中心申请运营补助（万元）

高校创业导师

高校进入创业导师库人数（人）

申请高校导师入库奖励金额（元）

高校创业导师带领学生创业补助金额（万元）

高校大学生创业落户

高校大学生创业落户人数（人）

高校创业落户引导奖励金额（万元）

中介服务机构

引进中介服务机构补助（万元）

中介服务机构对新区年度贡献（万元）

中介服务机构申请对新区年度贡献奖励（万元）

培训机构

引进设立或自建培训场地实际投入（万元）

培训机构申请购置或建设补助（万元）

培训机构租用场地面积（平方米）

培训机构租用场地月租金（万元）

培训机构申请场地租金补贴（万元）

专利转化

高校、科研院所针对重点产业选题形成科技专利折价金额

（万元）

高校、科研院所申请科技专利开发补助

（万元）

创业论坛

高校、创业孵化机构举办创新创业论坛实际投入（万元）

高校、创业孵化机构举办创新创业论坛申请补助（万元）

创业大赛

高校、创业孵化机构举办创新创业大赛实际投入（万元）

高校、创业孵化机构举办创新创业大赛申请补助（万元）

创客嘉年华

高校、创业孵化机构举办创新创客嘉年华实际投入（万元）

高校、创业孵化机构举办创新创客嘉年华申请补助（万元）

互联网服务

“互联网+”创新创业服务平台提供的服务项目

“互联网+”创新创业服务平台开发投入、运营收入或交易金额（万元）

“互联网+”创新创业服务平台申请补助（万元）

贷款贴息

生产力促进中心、科技信息服务机构等科技中介服务机构获银行贷款金额（万元）

生产力促进中心、科技信息服务机构等科技中介服务机构申请贷款贴息金额（万元）

创业服务平台申请补助（奖励）资金总额（万元）

创业服务平台运营简介

1.中介服务机构、培训机构等创业服务平台近2年的运营情况（运营不足2年的据实填写）、市场效益、社会效益；2.成功案例3.团队组成、服务专长（字数在500字以内，须附相关票据和支撑材料）。

申请企业（机构）承诺

谨此确认，本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。

单位（公章）

法定代表人（签字）：

年    月    日

贵安新区高校、园区、乡镇初审意见

初审资金

大写

（盖章）

年    月    日

贵安新区创新创业服务中心复审意见

复审资金

大写

（盖章）

年    月    日

贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见

复核资金

大写

（盖章）

年    月    日