贵安新区直管区创新创业孵化
平台认定申请表
编号： 平台性质
平台经济类型
平台核算形式
创新创业孵化平台名称
运营管理单位名称
社会统一信用代码
创办主体 平台类型
平台成立时间 平台运营时间
平台负责人 联系电话
项目申报人 联系电话
通信地址
E-mail
填报日期： 年 月 日
申请单位名称（盖章）
表1
创新创业孵化平台名称
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办公地址
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场地总面积
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孵化面积
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场地拥有方式
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合法使用年限
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注册资金
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载体运行时间
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资本结构
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股东名称
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股权比例（%）
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出资形式
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责任人情况
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姓名
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年龄
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文化程度
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职务/职称
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联系方式
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平台法人
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业务负责人
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运营管理团队状况
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职工
总数
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具有大专以上学历职工总数
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占职工总数的比例（%）
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经过专业培训职工人数
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占职工总数的比例（%）
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员工结构状况
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管理人员
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技术人员
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营销人员
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其他人员
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平台上年度总营业收入
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上年度缴税额
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其中
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营业税
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所得税
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房产税
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城镇土地 使用税
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现有在孵企业
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总数
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上年度总营业收入
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其中
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高新技术企业
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民营科技企业
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小巨人（成长）企业
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上市企业
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软件企业
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知识产权 优势企业
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现有在孵企业
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总数
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毕业企业总数
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在孵企业拥有知识产权情况
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申报专利
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已申报其他知识产权
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获得专利
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获得其他 知识产权
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自有孵化资金
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成功投资案例
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公共服务平台
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合作中介机构
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专利代理
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法律代理
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风险投资
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担保贷款
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银行
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其他
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相关配套载体
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产业园
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创业苗圃
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其他
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创业导师
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姓名
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单位
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职务/职称
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联系方式
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培训基地
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在孵企业经济指标
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注册总资金
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上年度总营业收入
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上年度缴税总额
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新区创新创业孵化平台运营管理单位申报说明
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负责人签章：
年 月 日
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申请企业（机构）承诺
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谨此确认，本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。
单位（公章）
法定代表人（签字）：
年 月 日
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贵安新区高校、园区、乡镇初审意见
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签 章：
年 月 日
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贵安新区创新创业服务中心复审意见
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（盖 章）
年 月 日
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贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见
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(盖 章）
年 月 日
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填 表 须 知
填表说明（如表格栏目空间不够填写，请用附页）：
1.平台性质：（1）企业，（2）事业，（3）其他；
2.平台经济类型：（1）国有，（2）集体，（3）中外合资，（4）民营，（6）股份制，（7）其他；
3.核算形式：指独立或非独立；
4.管理运营单位指对平台进行日常管理的经济实体；
5.创办主体指政府、高校研究所、国有企业、民营企业、合作共建、其它；
6.平台类型指众创空间、创业孵化基地、科技企业孵化器、科技企业加速器；
7.技术人员人数包含同等学历的科技人员在内；
8.场地指平台实体建筑范围；
9.场地拥有方式指自有、租用、分期购买、委托管理等；
10.经营范围参考运营管理单位营业执照；
11.上年度总收入、缴税额：指平台申报前完整统计年营业销售收入总额，包括技术性收入；缴税额；
12.公共服务平台指平台已建的实验室、中试平台、检测平台等名称；
13.相关配套载体指与平台有合作协议的产业园、创业苗圃等名称；
14.创业导师指开展创业导师制度的导师情况；
15.相关计量单位：金额（万元）、面积（平方米）、企业数（家）、人数（人）、专利（件）、案例（个）
表2
贵安新区创新创业孵化平台基本情况综合表
平台名称
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运营管理单位
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平台类别
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注册时间
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科技企业孵化类型
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□ 综合
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法人代表
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□ 专业
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联 系 人
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电子邮箱
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联系电话
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传 真
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通讯地址
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邮 编
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注册资本
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种子资金/孵化资金
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管理人员总数
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管理人员中大专以上学历人数
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孵化平台总面积
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在孵企业使用的
场地面积
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现有在孵企业数
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已申请专利的在孵 企业数
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在孵企业总人数
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在孵企业中大专以上学历人数
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累计入驻企业数
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累计毕业企业数
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新区创新创业孵化平台运营管理单位：
负 责 人：
单位（盖章）：
年 月 日
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表3
贵安新区创新创业孵化平台现有工作人员
基本情况表
单位名称
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人员总数
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姓 名
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性别
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年龄
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职务
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职称
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学 历
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参加工作时间
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表4
贵安新区创新创业孵化平台在孵企业基本情况表
平台名称： 平台类别：
序号
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在孵企业名称
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注册时间
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入驻时间
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注册 资本
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实收 资本
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技术领域
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所占孵化场地面积
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去年营业收入
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在职人数
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大专以上学历人数
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已申请知识产权数
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是否留学人员或大学生创业
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1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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6.
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注释：1、表格数据单位分别是万元、家、人、件、平方米；2、注册资本和实收资本同工商营业执照一致；3、已申请知识产权指企业已获授权和正在申报的专利、软件著作权、集成电路布图设计等总数。
表5
贵安新区科技企业孵化器（加速器）毕业企业基本情况表
平台名称： 平台类别：
序号
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毕 业 企 业 名 称
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注册时间
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入驻时间
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毕业时间
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技术 领域
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在职人数
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注册资金
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毕业时总收入
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拥有知识产权数量
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是否上市企业
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是否高新技术企业
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是否引入风险投资
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是否被并购
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入住时
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毕业时
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1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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6.
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7.
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8.
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9.
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注释：1、表格数据的单位分别是万元、家、人；2、未指定时间的注册资金、知识产权、上市企业等均为企业毕业时信息。
