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贵安新区直管区创新创业孵化平台认定申请表
2016-11-01 20:52   审核人:

贵安新区直管区创新创业孵化

平台认定申请表

编号:                             平台性质                  

                                  平台经济类型              

                                  平台核算形式              

创新创业孵化平台名称                                              

运营管理单位名称                                                    

社会统一信用代码                                                    

创办主体                        平台类型                      

平台成立时间                    平台运营时间                  

平台负责人                      联系电话                        

项目申报人                      联系电话                        

通信地址                                                  

E-mail                                                    

          填报日期:                

     申请单位名称(盖章)                          


1

创新创业孵化平台名称

办公地址

场地总面积

孵化面积

场地拥有方式

合法使用年限

注册资金

载体运行时间

资本结构

股东名称

股权比例(%)

出资形式

责任人情况

姓名

年龄

文化程度

职务/职称

联系方式

平台法人

业务负责人

运营管理团队状况

职工
总数

具有大专以上学历职工总数

占职工总数的比例(%)

经过专业培训职工人数

占职工总数的比例(%)

员工结构状况

管理人员

技术人员

营销人员

其他人员

平台上年度总营业收入

上年度缴税额

其中

营业税

所得税

房产税

城镇土地    使用税

现有在孵企业

总数

上年度总营业收入

其中

高新技术企业

民营科技企业

小巨人(成长)企业

上市企业

软件企业

知识产权     优势企业

现有在孵企业

总数

毕业企业总数

在孵企业拥有知识产权情况

申报专利

已申报其他知识产权

获得专利

获得其他     知识产权

自有孵化资金

成功投资案例

公共服务平台

合作中介机构

专利代理

法律代理

风险投资

担保贷款

银行

其他

相关配套载体

产业园

创业苗圃

其他

创业导师

姓名

单位

职务/职称

联系方式

培训基地

在孵企业经济指标

注册总资金

上年度总营业收入

上年度缴税总额

新区创新创业孵化平台运营管理单位申报说明

                     

                   负责人签章:

 年    月    日

申请企业(机构)承诺

谨此确认,本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。

单位(公章)

法定代表人(签字):

年    月    日

贵安新区高校、园区、乡镇初审意见

     

签 章:

年    月    日

贵安新区创新创业服务中心复审意见

   

(盖 章)

年    月    日

贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见

     

(盖 章)

年    月    日

     

填表说明(如表格栏目空间不够填写,请用附页):

1.平台性质:(1)企业,(2)事业,(3)其他;

2.平台经济类型:(1)国有,(2)集体,(3)中外合资,(4)民营,(6)股份制,(7)其他;

3.核算形式:指独立或非独立;

4.管理运营单位指对平台进行日常管理的经济实体;

5.创办主体指政府、高校研究所、国有企业、民营企业、合作共建、其它;

6.平台类型指众创空间、创业孵化基地、科技企业孵化器、科技企业加速器;

7.技术人员人数包含同等学历的科技人员在内;

8.场地指平台实体建筑范围;

9.场地拥有方式指自有、租用、分期购买、委托管理等;

10.经营范围参考运营管理单位营业执照;

11.上年度总收入、缴税额:指平台申报前完整统计年营业销售收入总额,包括技术性收入;缴税额;

12.公共服务平台指平台已建的实验室、中试平台、检测平台等名称;

13.相关配套载体指与平台有合作协议的产业园、创业苗圃等名称;

14.创业导师指开展创业导师制度的导师情况;

15.相关计量单位:金额(万元)、面积(平方米)、企业数(家)、人数(人)、专利(件)、案例(个)

2

贵安新区创新创业孵化平台基本情况综合表

平台名称

运营管理单位

平台类别

注册时间

科技企业孵化类型

□   综合

法人代表

□   专业

联 系 人

电子邮箱

联系电话

传    真

通讯地址

邮    编

注册资本

种子资金/孵化资金

管理人员总数

管理人员中大专以上学历人数

孵化平台总面积

在孵企业使用的

场地面积

现有在孵企业数

已申请专利的在孵  企业数

在孵企业总人数

在孵企业中大专以上学历人数

累计入驻企业数

累计毕业企业数

新区创新创业孵化平台运营管理单位:

             负 责 人:

             

            单位(盖章):

           年    月    日

3

贵安新区创新创业孵化平台现有工作人员

基本情况表

单位名称

人员总数

姓    名

性别

年龄

职务

职称

学   历

参加工作时间


4

贵安新区创新创业孵化平台在孵企业基本情况表

平台名称:                                                        平台类别:

序号

在孵企业名称

注册时间

入驻时间

注册  资本

实收  资本

技术领域

所占孵化场地面积

去年营业收入

在职人数

大专以上学历人数

已申请知识产权数

是否留学人员或大学生创业

1.

2.

3.

4.

5.

6.

注释:1、表格数据单位分别是万元、家、人、件、平方米;2、注册资本和实收资本同工商营业执照一致;3、已申请知识产权指企业已获授权和正在申报的专利、软件著作权、集成电路布图设计等总数。


5

贵安新区科技企业孵化器(加速器)毕业企业基本情况表

平台名称:                                           平台类别:                

序号

毕 业 企 业 名 称

注册时间

入驻时间

毕业时间

技术  领域

在职人数

注册资金

毕业时总收入

拥有知识产权数量

是否上市企业

是否高新技术企业

是否引入风险投资

是否被并购

入住时

毕业时

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

注释:1、表格数据的单位分别是万元、家、人;2、未指定时间的注册资金、知识产权、上市企业等均为企业毕业时信息。

附件【5-贵安新区直管区创新创业孵化平台认定申请表.doc已下载
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