申请人基本情况
姓 名
学历
民 族
身份证号
籍 贯
现居住地
联系电话
投资金融机构建设运营情况
投资金融机构名称
法人代表
社会统一信用代码
注册资本 （万元）
注册地点
成立时间
运营年限
邮箱
开户账号
开户银行
建设规模
场地总面积（平方米）
其中购置或自建面积（平方米）
租用办公面积（平方米）
建设投资金融机构实际投入（万元）
固定资产（万元）
运营管理
年度投资融资总额（万元）
年度投资或帮助融资企业（家）
年度净利润（万元）
年度纳税（万元）
运营机构职工人数
研究生学历
本科学历
大专学历
其他
人
投资金融机构申请补助奖励事项
创投机构对新区的年度贡献（万元）
创投机构申请年度贡献奖励（万元）
申请购置或自建初创型企业金融服务用房补助（万元）
租赁金融服务用房场地月租金（万元）
申请金融服务用房场地租金补助（万元）
创业投资机构申请投资额补助（万元）
农业创新创业基金申请投资额补助（万元）
互联网众筹平台申请融资额补助（万元）
农业众筹平台申请融资补助（万元）
银行年度贷款额（万元）
银行贷款占当年业务比重（%）
银行申请贷款奖励（万元）
银行发放信贷风险补偿金比例
银行发放信贷风险补偿金金额（万元）
新型信贷产品坏账项目损失额（万元）
新型信贷产品坏账项目申请风险补偿金额（万元）
天使、风险、基金、银行等投资金融机构对初创型企业和众创空间、创业孵化基地、科技企业孵化器、科技企业加速器、科技信息服务机构等科技中介服务机构融资损失金额（万元）
天使、风险、基金、银行等投资金融机构对初创型企业和众创空间、科技企业孵化器、科技企业加速器、科技信息服务机构等科技中介服务机构融资失败项目补偿（万元）
投资金融机构申请补助（奖励）合计金额（万元）
投资金融机构运营能力
1.投资贷款本金构成；2.投资贷款案例；3.投资金融机构近2年的运营情况（不足2年的按实际填写）；4.投资金融机构团队组成等情况（800字以内，须附相关票据和支撑材料）。
申请企业（机构）承诺
谨此确认，本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。
单位（公章）
法定代表人（签字）：
年 月 日
贵安新区高校、园区、乡镇初审意见
初审资金
大写
（盖章）
贵安新区创新创业服务中心复审意见
复审资金
贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见
复核资金
