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贵安新区大众创业万众创新奖励补助资金申请表(投资金融类)
2016-11-01 20:44   审核人:

申请人基本情况

姓   名

学历

民   族

身份证号

籍   贯

现居住地

联系电话

投资金融机构建设运营情况

投资金融机构名称

法人代表

社会统一信用代码

注册资本     (万元)

注册地点

成立时间

运营年限

邮箱

 联系电话

开户账号

 开户银行

建设规模

场地总面积(平方米)

其中购置或自建面积(平方米)

租用办公面积(平方米)

建设投资金融机构实际投入(万元)

固定资产(万元)

运营管理

年度投资融资总额(万元)

年度投资或帮助融资企业(家)

年度净利润(万元)

年度纳税(万元)

运营机构职工人数

研究生学历

本科学历

大专学历

其他

投资金融机构申请补助奖励事项

创投机构对新区的年度贡献(万元)

创投机构申请年度贡献奖励(万元)

申请购置或自建初创型企业金融服务用房补助(万元)

租赁金融服务用房场地月租金(万元)

申请金融服务用房场地租金补助(万元)

创业投资机构申请投资额补助(万元)

农业创新创业基金申请投资额补助(万元)

互联网众筹平台申请融资额补助(万元)

农业众筹平台申请融资补助(万元)

银行年度贷款额(万元)

银行贷款占当年业务比重(%)

银行申请贷款奖励(万元)

银行发放信贷风险补偿金比例

银行发放信贷风险补偿金金额(万元)

新型信贷产品坏账项目损失额(万元)

新型信贷产品坏账项目申请风险补偿金额(万元)

天使、风险、基金、银行等投资金融机构对初创型企业和众创空间、创业孵化基地、科技企业孵化器、科技企业加速器、科技信息服务机构等科技中介服务机构融资损失金额(万元)

天使、风险、基金、银行等投资金融机构对初创型企业和众创空间、科技企业孵化器、科技企业加速器、科技信息服务机构等科技中介服务机构融资失败项目补偿(万元)

投资金融机构申请补助(奖励)合计金额(万元)

投资金融机构运营能力

1.投资贷款本金构成;2.投资贷款案例;3.投资金融机构近2年的运营情况(不足2年的按实际填写);4.投资金融机构团队组成等情况(800字以内,须附相关票据和支撑材料)。

申请企业(机构)承诺

谨此确认,本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。

单位(公章)

法定代表人(签字):

年    月    日

贵安新区高校、园区、乡镇初审意见

初审资金

大写

(盖章)

年    月    日

贵安新区创新创业服务中心复审意见

复审资金

大写

  (盖章)

年    月    日

贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见

复核资金

大写

(盖章)

年    月    日

附件【2-4贵安新区大众创业万众创新补助资金(投资金融类)申请表.docx已下载
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