申请人基本情况
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姓 名
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学历
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民 族
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身份证号
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籍 贯
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现居住地
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联系电话
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企业 基本 信息
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企业名称
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法人代表
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社会统一信用代码
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注册资本 （万元）
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注册地点
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法人创业类别（勾选）
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□在职 □离岗 □离职 □农民 □海归 □返乡 □其他
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在职\离岗原工作单位及职称
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联系电话
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所属行业
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企业在职职工人数
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人
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研究生学历
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本科学历
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大专学历
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其他
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人
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人
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人
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人
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企业拥有知识产权数（项）
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项
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发明专利
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实用新型
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外观设计
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计算机软件著作权
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项
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项
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项
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项
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企业通过参加全省遴选或评审认定的情况
（勾选）
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□科技型企业 □种子企业
□小巨人成长企业 □小巨人企业
□高新技术企业 □知识产权优势（培育）企业
□创新型企业
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上年度主要经济指标（万元）
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总产值
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营业总额
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纳税金额
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净利润
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研究开发经费投入
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开户账号
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开户银行
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企业申请补助奖励事项
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在职创业
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在职创业对新区贡献金额（万元）
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在职创业申请贡献奖励（万元）
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离职创业
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离职人员申请年度生活补助（万元）
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农民创业
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农民创业参加遴选名次
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农民创业申请遴选奖励（万元）
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海归创业
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海归创业企业实际投入金额（万元）
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海归创业企业申请一次性补助金额（万元）
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海归创业企业申请初创项目补助（万元）
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海归创业企业申请优质项目补助（万元）
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海归创业企业申请重点项目补助（万元）
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返乡创业
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返乡人员申请一次性创业补助（万元）
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申请返乡创业之星奖励（万元）
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专利授权
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申请发明专利补助（万元）
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申请实用新型、外观专利专利补助（万元）
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申请首次发明专利补助（万元）
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申请首次实用新型专利补助（万元）
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申请首次外观设计专利补助（万元）
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申请首次计算机软件著作权（万元）
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专利转化
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企业、个人申请专利开发补助（万元）
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企业设立科技成果转化机构补助（万元）
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企业申请科技成果转化奖励（万元）
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科技企业孵化器在孵企业
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在孵企业申请贡献奖励（万元）
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企业从科技企业孵化器毕业后申请贡献奖励（万元）
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在孵企业申请高新技术企业奖励（万元）
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科技企业加速器在孵企业
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在科技企业加速器中的企业申请贡献奖励（万元）
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从科技企业加速器毕业后的企业申请贡献奖励（万元）
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市场培育
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采购人购买企业产品或服务金额（万元）
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采购人申请一次性补助金额（万元）
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参加创业交流
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企业参加创新创业活动实际投入（万元）
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企业申请参加创新创业活动补助（万元）
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参加创业大赛
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企业、项目、团队参加创业大赛获奖名次
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企业、项目、团队参加创业大赛获奖申请奖励（万元）
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租用创业场地
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创业场地面积（平方米）
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创业场地月租金（万元）
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申请创业场地补助金额（万元）
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租用住房
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租用生活用房面积（平方米）
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租用生活用房月租（万元）
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申请生活用房租用补助（万元）
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购买住房
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购买住房面积（平方米）
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购买住房资金（万元）
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购买住房首付款（万元）
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申请购买住房首付款补助（万元）
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购买住房年度物业费用（万元）
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申请物业费用补助（万元）
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免除房屋产权登记、交易手续费（万元）
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创业培训
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申请GYB培训补助（万元）
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申请SYB培训补助（万元）
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申请IYB培训补助（万元）
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申请MBA培训补助（万元）
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申请EMBA培训补助（万元）
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社会保障
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企业缴纳的社会保险费用（万元）
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企业申请社会保险费用补助（万元）
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企业缴纳的住房公积金费用（万元）
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企业申请住房公积补助（万元）
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小微企业
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创办企业实际投入金额（万元）
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企业申请实际投入等额匹配金额（万元）
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企业申请担保贷款额度（万元）
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企业申请贷款贴息金额（万元）
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企业缴纳税费总额（万元）
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企业申请新区贡献奖励金额（万元）
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鼓励就业
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企业聘用大学生总数（人）
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企业新增大学生数（人）
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申请企业聘用大学生奖励金额（万元）
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投资联动
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初创型企业完成创业投资或众筹平台股权投资引资额（万元）
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初创型企业完成创业投资或众筹平台股权投资申请补助（万元）
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新三板挂牌
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初创企业开展券商辅导实际投入（万元）
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初创企业申请券商签约辅导补助（万元）
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初创企业完成券商辅导挂牌实际投入（万元）
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初创企业申请券商辅导挂牌补助（万元）
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企业上市后年度贡献（万元）
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企业高级管理人员申请企业上市贡献奖励（万元）
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知识产权交易
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知识产权交易金额（万元）
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企业申请知识产权交易补助（万元）
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企业开展知识产权交易摘牌后挂牌实际费用（万元）
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企业申请知识产权交易挂牌费用（万元）
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金融贷款贴息
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初创企业获银行贷款金额（万元）
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初创企业申请银行贷款贴息金额（万元）
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互联网服务
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使用宽带实际支出（万元）
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申请宽带补助（万元）
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是\否申请移动信息采集终端
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是\否申请激光打印机
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企业申请补助（奖励）合计金额（万元）
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企业核心技术产品
情况
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1.知识产权持有情况；2.所属关系；3.核心技术的应用推广（技术合同交易）情况；4.近2年产品市场效益、社会效益等（不足2年的据实填写）（1000字以内，不够另附纸张）。
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申请企业（机构）承诺
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谨此确认，本申请表所填内容及所附文件资料不含虚假成份。
单位（公章）
法定代表人（签字）：
年 月 日
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贵安新区高校、园区、乡镇初审意见
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初审资金
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大写
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（盖章）
年 月 日
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贵安新区创新创业服务中心复审意见
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复审资金
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大写
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（盖章）
年 月 日
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贵安新区创新创业执委会秘书长办公会复核意见
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复核资金
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大写
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（盖章）
年 月 日
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